Datos del contacto

Nombre		*
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Correo electrónico		*
Localidad /Pais		*

Composición del grupo familiar conviviente (especifique miembros y edades)

Trabaja actualmente? ¿En qué? ¿Cuantas horas al día?

Practica algún deporte o actividad física? Con qué frecuencia?

Fecha de aparición de los síntomas aproximadamente.

Fecha de diagnóstico, si lo tiene.

Nombre de la enfermedad o enfermedades que le han sido diagnosticadas:

Tiempo que ha transcurrido desde la aparición de los síntomas hasta el momento en que fue hecho el diagnóstico:

Si no tiene diagnóstico, de que manera se ve afectada su vida a partir de estos síntomas?

Si tiene diagnóstico, ¿Quienes le dieron el o los diagnósticos (especifique nombre del profesional médico, especialidad, domicilio postal, e-mail y número de teléfono)

Especifique los síntomas persistentes y recurrentes que Ud. padece de cada uno de los siguientes grupos de síntomas por separado:

Síntomas Generales

Síntomas relativos al sistema nervioso

Síntomas músculo-esqueléticos

Trastornos cognitivos

Trastornos emocionales

Alteraciones del sueño

Trastornos digestivos

¿Qué tipo de tratamiento sigue actualmente? ¿Con qué resultados?

¿Qué fuentes bibliográficas a consultado en la busca de información?

¿Cómo tomo conocimiento de estas enfermedades (especifique)?

Le han recomendado participar de Grupos de Mutua Ayuda. ¿Qué piensa al respecto?

Por favor, responda los datos solicitados lo mas descriptivamente posible. Lo invitamos a mantenerse en contacto y sumarse a nosotros con el fin de poder ayudarnos mutuamente. Muchas gracias.