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Criterios Diagnósticos :
Criterios diagnósticos
Descripción de los distintos
criterios diagnósticos que orientan el proceso diagnóstico en la
evaluación clínica de la enfermedad.
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Criterios
diagnósticos canadienses |
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Myalgic Encephalomyelitis/Chronic Fatigue
Syndrome:
Clinical Working Case Definition,
Diagnostic and Treatment Protocols
Bruce M. Carruthers,
MD, CM. FRCP ( C )
Anni Kumar Jain, BSc, MD
Kenny L De Meirleir, MD, PhD
Daniel L. Peterson, MD
Nancy G Klimas, MD
A. Martin Lerner, MD, PC, MACP
B. Alison C. Bested, MD, FRCP ( C )
Pierre Flor-Henry, MB, ChB, MD, Acad. DPM, FRC, CSPQ
Pradip Joshi, BM, MD, FRCP ( C )
A. C. Peter Powles, MRACP, FRACP, FRCP ( C), ABSM
Jefrey A. Sherkey, MD, CCFP ( C )
Marjorie I. Van de Sande, Bed, Grad Dip Ed
* Fuente:
Multidisciplinary Innovations in Research, Theory & Clinical
Practice, Kenny De Meirleir, MD, PhD, Neil McGregor, MDSc, PhD, Co-Editors
Myalgic Encephalomyelitis/Chronic Fatigue Syndrome: Clinical
Working Case Definition, Diagnostic and Treatment Protocols. A
consensus Document
Journal of Chronic Fatigue Syndrome, Volumen 11, Nº 1 2003, The
Haworth Medical Press
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Un Subcomité de expertos de Salud Canadiense estableció los
términos de referencia y seleccionó un panel médico de
expertos representado por médicos tratantes, facultativos e
investigadores, quienes elaboraron y presentaron Criterios
Diagnósticos que orientan un proceso diagnóstico basado en el
patrón característico de síntomas. A continuación ofrecemos
una breve síntesis de los mismos.
| Una persona con Encefalomielitis
Miálgica (ENMI) y/o Síndrome de Fatiga Crónica (SFC)
deberá reunir los siguientes criterios para el
diagnóstico: |
- Cansancio o agotamiento extremo
- Malestar y/o cansancio post esfuerzo
- Trastornos en el sueño
- Mialgias
- Presentar dos o más manifestaciones
neurocognitivas
- Uno o más síntomas de dos de las categorías de
manifestaciones neurovegetativas, inmunes y
neuroendócrinas
- Cumplir con el ítem 7.
Desarrollo de ítems: |
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1. Cansancio o
agotamiento extremo: El paciente deberá presentar un
grado significativo de cansancio físico y mental
inexplicable, de un nuevo comienzo, persistente y
recurrente, que reduzca substancialmente el nivel de su
actividad.
2. Malestar o cansancio post
esfuerzo: Hay una inapropiada pérdida de la
resistencia física y mental, una rápida fatigabilidad
muscular y cognitiva, malestar y/o cansancio poste
esfuerzo; dolor; tendencia a que empeoren otros síntomas
asociados dentro del grupo de síntomas que presenta el
paciente. El periodo de recuperación es patológicamente
lento, pudiendo llevar 24 hs. o más.
3. Trastornos en el sueño:
Se presenta bajo la forma de un sueño poco reparador o
de trastornos en el ritmo y en la cantidad de sueño,
como un sueño invertido o sueño diurno caótico.
4. Mialgias: Hay un
significativo grado de mialgias. El dolor puede
experimentarse en los músculos y/o en las
articulaciones, y es a menudo de naturaleza extendida y
migratoria. El dolor de cabeza es de un nuevo tipo,
patrón y severidad.
5. Dos o más de los siguientes
trastornos neurocognitivos deberán estar presentes:
Confusión, desorientación, falta de concentración y de
atención, fallas en la memoria de corto plazo,
dificultades en el procesamiento de la información, en
la recuperación y clasificación de palabras (no
encontrar las palabras y/o nombrar los objetos);
trastornos sensoriales y perceptivos, tales como:
inestabilidad, desorientación espacial e inhabilidad
para focalizar la atención. Ataxias. Debilidad muscular.
Puede haber fenómenos de sobrecarga como por ejemplo:
fotofobia, hipersensibilidad a los ruidos. Situaciones
de sobrecarga emocional pueden conducir a períodos de
ansiedad o episodios de quiebre emocional cargados de
angustia.
6. Por lo menos un síntoma de
las siguientes categorías:
a) Manifestaciones Neurovegetativas:
Intolerancia ortostática, trastornos en el intestino con
o sin Colon Irritable, frecuencia urinaria aumentada con
o sin disfunciones en la vejiga, palpitaciones con o sin
arritmias cardiacas, inestabilidad vasomotora y
trastornos respiratorios.
b) Manifestaciones Inmunes:
Inflamación de ganglios, dolor y/o ardor de garganta,
recurrentes estados gripales, malestar general,
aparición de nuevas alergias o cambios en las alergias
preexistentes, hipersensibilidad a los medicamentos y/o
a los químicos.
c) Manifestaciones
Neuroendócrinas: Pérdida de la estabilidad
termoestática, intolerancia al frío y/o al calor, falta
o excesivo apetito, hipoglucemia, pérdida de la
adaptabilidad y de la tolerancia al estrés,
empeoramiento de los síntomas con el estrés, y labilidad
emocional.
7. La enfermedad persiste por
lo menos 6 meses: Normalmente presenta un comienzo
agudo, pero también puede comenzar en forma gradual. Un
diagnóstico preliminar se puede realizar en forma
temprana. Tres meses es lo apropiado en los niños. |
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Importante a tener en
cuenta:
• Estos grupos de síntomas tienen una expresión particular
en cada paciente
• Se trata de una enfermedad crónica que cursa en distintas
fases
• Varia en severidad y presenta sucesivas recaídas y
remisiones
• Es improbable que un paciente sufra todos los síntomas de
los criterios 5 y 6. Sus manifestaciones pueden fluctuar y
cambiar.
• Hay un pequeño número de pacientes que no presenta dolor o
trastornos en el sueño, sin embargo cuadran con el resto de
los criterios de la ENMI/SFC por diagnóstico diferencial con
otras enfermedades que cursan con este tipo de sintomatología.
En este grupo el diagnóstico de ENMI/SFC se realiza cuando el
cuadro comienza con un proceso infeccioso. |
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Consideraciones generales en
el diagnóstico diferencial: a)
Valoración del cuadro en su totalidad: No se llega al
diagnóstico por el simple llenado de ítems en una planilla de
enumeración de síntomas. Si no por la observación y obtención
de una completa descripción de los síntomas y de sus
interacciones, así como también de la carga que representa
para el paciente la enfermedad en su totalidad (efectos y
connotaciones emocionales y sociales).
b) Variabilidad y coherencia de los
síntomas: Se espera que los pacientes presenten síntomas
dentro de los grupos de manifestaciones indicadas, sin embargo
un paciente dado puede sufrir de un grupo de síntomas único y
particular. La amplia distribución de síntomas está conectada
entre sí como una coherente entidad a través de sus relaciones
causales y temporales reveladas en la historia. Si esta
coherencia de síntomas está ausente, el diagnóstico es dudoso.
c) Severidad de los síntomas: Un síntoma tiene significativa
severidad si impacta substancialmente en la vida del paciente
y en sus actividades y experiencias (aproximadamente en un 50%
de reducción de su nivel de actividad). Para su valoración, se
debe comparar el nivel de actividad actual con el anterior a
la aparición de los síntomas.
d) Jerarquía de síntomas de acuerdo a su
nivel de severidad: Un periódico ranking de la severidad de
los síntomas puede formar parte del continuo seguimiento y
evaluación del curso de la enfermedad. Dicha jerarquía varia
de un paciente a otro, e incluso en un mismo paciente durante
el proceso de la enfermedad. Así, aunque el agotamiento
extremo y el cansancio post esfuerzo son síntomas universales
de la ENMI/SFC, pueden no ser los síntomas más severos en un
caso particular donde el dolor de cabeza, las dificultades
neurocognitivas, el dolor y los trastornos del sueño pueden
dominar, por lo menos temporariamente. Establecer la severidad
de los síntomas y su jerarquía ayuda en la orientación del
tratamiento.
e) Distinción entre síntomas secundarios y síntomas
agravantes: Es importante tratar de separar los rasgos
primarios de la ENMI/SFC de aquellos que son secundarios por
tratarse de enfermedades crónicas pobremente comprendidas en
nuestra sociedad, tales como estrés secundario, ansiedad y
depresión y limitación en la actividad. Es importante
considerar la interacción y dinámica de los síntomas, y
distinguir los efectos de factores desencadenantes y
agravantes de la enfermedad. |
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EXCLUSIONES Se
excluye cualquier proceso de enfermedad activo que explique la
mayoría de los síntomas de cansancio, trastornos en el sueño,
dolor y disfunciones cognitivas:
- Enfermedad de Addison
- Síndrome de Cushing
- Hipotiroidismo
- Hipertiroidismo
- Deficiencia de hierro y otras formas tratables de anemia
- Diabetes
- Cáncer
También hay que excluir:
- Desórdenes del sueño tratables como la Apnea
- Desórdenes inmunes como el SIDA
- Desórdenes neurológicos como la Esclerosis Múltiple,
Parkinson, Miastenia Gravis
- Trastornos reumatológicos como la Artritis Rematoidea,
Lupus, Polimiositis y Polimialgia Reumática
- Enfermedades Infecciosas como Tuberculosis, Hepatitis
Crónica, Enfermedad de Lyme
- Desórdenes psiquiátricos primarios y abuso de
sustancias.
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ENFERMEDADES COMÓRBIDAS
- Fibromialgia
- Síndrome Miofascial del Dolor
- Síndrome de la Articulación Temporomandibular
- Síndrome de Intestino Irritable
- Cistitis Intersticial
- Síndrome de la Vejiga Irritable
- Fenómeno de Raynaud
- Prolapso de la Válvula Mitral
- Depresión
- Alergias
- Sensibilidad Múltiple a los Químicos
- Hashimoto
- Síndrome de Sicca
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Criterios
diagnósticos del CDC de USA |
- U.S. DEPARTMENT OF HEALTH & HUMAN SERVICES
- Public Health Service - Centers for Disease Control and Prevention
- National Center for Infectious Diseases - Atlanta, GA
Nota: Esta descripción
fue publicada por el CDC, CENTERS FOR DISEASE CONTROL AND
PREVENTION, en Octubre de 1998.
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1. Definición
del SFC
Para poder recibir un
diagnóstico de SFC, un paciente debe satisfacer los siguientes
criterios:
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Criterios Mayores: |
- Presencia de fatiga crónica severa durante 6 meses o
más, con la exclusión de otras condiciones médicas
conocidas por diagnóstico diferencial
- Reducción del 50 % del rendimiento habitual, tanto
físico como intelectual
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Criterios Menores: |
- Aparición
concurrente de 4 o más de los siguientes síntomas, en
forma persistente y con recaídas durante por lo menos
6 meses consecutivos:
• Falta de concentración y pérdida de la memoria
inmediata
• Dolor de garganta
• Inflamación de los nódulos linfáticos
• Dolores musculares
• Dolores articulares sin hinchazón ni enrojecimientos
• Cefaleas de un nuevo tipo patrón o severidad
• Trastornos del sueño
• Malestar después de un esfuerzo durante más de 24
horas.
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2. Condiciones
Medicas Similares
Se ha descripto un número
de enfermedades que tienen un espectro de síntomas similares a
los del SFC. Entre ellas cabe mencionar: Síndrome
Fibromiálgico, Encefalomielitis Miálgica, Neurastenia,
Sensibilidades Químicas Múltiples, y Mononucleosis Crónica. Si
bien estas enfermedades pueden presentarse con un síntoma
primario a parte de la fatiga, la fatiga crónica es comúnmente
asociada con todas ellas. |
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3. Otras
condiciones que pueden causar síntomas similares
Además, hay un gran número
de definiciones clínicas de enfermedades frecuentemente
tratables, que pueden causar fatiga. El diagnóstico de algunas
de estas condiciones excluiría una definición de SFC, a menos
que la condición haya sido suficientemente tratada y no
explique mayormente la fatiga y otros síntomas. Estas
condiciones incluyen el hipertiroidismo, narcolepsia y apnea
del sueño, desordenes depresivos mayores, mononucleosis
crónica, desordenes afectivos bipolares, esquizofrenia,
desordenes de la alimentación, cáncer, enfermedades
autoinmunes, infecciones subagudas, obesidad, alcoholismo, y
abuso de sustancias. |
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4. Otros
síntomas comunes observados en el SFC
Además de los 8 síntomas
primarios definidos para el SFC, un número de otros síntomas
ha sido reportado en algunos pacientes de SFC. La frecuencia
de la ocurrencia de estos síntomas varia desde un 20% a un 50%
entre los pacientes de SFC. Estos incluyen dolor abdominal,
intolerancia al alcohol, timpanitis (hinchazón del vientre por
gases), dolor de pecho, tos crónica, diarrea, vértigo, ojos y
boca seca, dolor de oídos, ritmo cardíaco irregular, dolor de
mandíbula, rigidez matutina, nausea, sudores nocturnos,
problemas psicológicos (depresión, irritabilidad, ansiedad,
ataques de pánico), sensaciones en la piel, sensaciones de
hormigueo, y pérdida de peso. |
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Criterios
diagnósticos de LONDRES
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Dowsett EG, et
al. Criterios Diagnósticos de Londres de la ENMI en: Informe de
The National Task Force on Chronic Fatigue Syndrome (CFS), Post
Viral Fatigue Syndrome (PVFS), Myalgic Encephalomyelitis (ME).
Westcare, 1994. Pp. 96-98.
Notas:
1. Esta descripción apareció en el National Task Force Report,
en 1994.
2. El Síndrome de Fatiga Post Viral (PVFS, en inglés) se ha
transformado en sinónimo de Encefalomielitis Miálgica (ME, en
inglés) en los últimos años.
Estos tres criterios
deben ser presentados
para que un diagnóstico del ENMI/SFPV (Síndrome de Fatiga Post
Viral) pueda ser hecho:
1.
Fatiga inducida por un esfuerzo mínimo (físico o mental)
en pacientes con previa tolerancia al esfuerzo.
2.
Empeoramiento de la memoria a corto plazo y pérdida del
poder de concentración, generalmente acoplada a otros
trastornos neurológicos y psicológicos como debilidad
emocional, disfasia nominal, trastornos en el sueño,
desequilibrio y zumbidos.
3.
Fluctuación de síntomas, generalmente precipitados por
ejercicio físico o mental.
Estos síntomas
deben presentarse al menos por 6 meses y deben ser continuos. |
A pesar de que el ENMI/SFPV
suele seguir a una infección, que en condiciones normales se da
en una persona activa y en forma a partir de una enfermedad
viral (que puede ser subclínica), también se ha observado que es
disparado por otros factores como inmunizaciones, traumas y
exposición a químicos. Es más, en una minoría de pacientes el
ENMI/SFPV tiene un comienzo gradual sin un aparente factor
disparador. Por estas razones una prueba de enfermedad viral
previa no es prerequisito para un diagnóstico.
Muchos síntomas han sido experimentados por pacientes con ENMI/SFPV
y en el contexto sintomático adecuado contribuyen a la
validación del diagnóstico. Sin embargo, no todos los pacientes
que sufren ENMI/SFPV experimentan todos estos síntomas y su
ausencia no excluye esta condición.
Estos últimos pueden ser subdivididos en las siguientes dos
categorías:
1.
Autonómico o Neurovegetativo:
• Ataques de sudor
durante el día o la noche
• Fenómeno Raynaud (gangrena: muerte o putrefacción de
una zona corporal por falta de riego sanguíneo);
hipotensión postural
• Trastornos en la movilidad intestinal que se
manifiestan a través de recurrentes diarreas o
constipaciones (frecuentemente estos síntomas no pueden
ser distinguidos de los síntomas del Síndrome de Colon
Irritable)
• Fotofobia; visión borrosa debido a disturbios de la
acomodación
• Hiperacusia
• Micción frecuente
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2.
Inmunológico (síntomas que sugieren la persistencia de una
infección viral):
• Episodios de
fiebre baja (que no excede los 38.6C) combinado con
sensación febril (como por ejemplo baja regulación de la
temperatura corporal)
• Dolor de garganta que puede ser persistente o
recurrente (presente por lo menos una semana al mes)
• Artralgias (fijas o migratorias)
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Esta lista no es, de
ningún modo, exhaustiva. Dolores de cabeza, nauseas y timpanitis
(hinchazón del vientre por gases), por ejemplo son síntomas
comunes en muchos pacientes pero no están lo suficientemente
discriminados por su extendida ocurrencia en otros desordenes.
La intolerancia al alcohol y la hipersensibilidad a las drogas
son altamente específicas de este cuadro. También debería
enfatizarse que los síntomas del ENMI tienden a variar de hora
en hora y de día a día en forma caprichosa. Sin embargo, es
absolutamente característica su tendencia a la exacerbación de
los mismos por esfuerzo físico o mental, y la asociación debe
ser buscada durante la anamnesis.
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